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Trasmissione dell'HIV da madre a figlio attraverso l'allattamento al seno

Trasmissione dell'HIV da madre a figlio attraverso l'allattamento al seno


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Se una madre è sieropositiva e stava assumendo farmaci che l'avrebbero aiutata a far nascere un bambino sieronegativo, il bambino può contrarre l'HIV attraverso il latte materno?


In breve, sì. Il latte materno può contenere virioni che possono essere trasferiti da madre a figlio.

Queste sono le linee guida del National Institute of Health negli Stati Uniti sulla prevenzione della trasmissione dell'HIV da madre a figlio e su come prevenire la trasmissione dell'HIV da madre a figlio dopo il parto

Mentre le linee guida negli Stati Uniti sono orientate al fatto che abbiamo alternative al latte materno, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha raccolto prove che suggeriscono che Terapie antiretrovirali insieme all'allattamento esclusivo al seno può fornire il massimo beneficio per la salute del bambino. Questo probabilmente ha a che fare con l'accesso a alternative nutrizionali adeguate, acqua pulita, e vaccini nei paesi in via di sviluppo, e infatti, sembra che alle madri dei paesi ricchi che hanno l'HIV sia consigliato di non allattare affatto. Questo sito delinea le diverse linee guida in atto. La scelta tra l'allattamento al seno e non nei paesi meno sviluppati ha a che fare con il fatto che il rischio di malattie trasmesse dall'acqua e il loro impatto sui tassi di mortalità infantile è probabilmente molto maggiore del rischio di trasmissione dell'HIV da madre a figlio attraverso l'allattamento al seno mentre entrambi sono in terapia antiretrovirale terapia. Il motivo per cui si raccomanda l'allattamento esclusivo al seno è che mantiene la concentrazione virale nel latte materno più bassa che se il bambino succhiasse solo una parte del tempo.

Il corsivo nel paragrafo precedente indica una modifica alla risposta per chiarire il motivo per cui l'allattamento al seno è raccomandato nei paesi meno sviluppati, anche se rappresenta un rischio per la trasmissione dell'HIV

Si prega di notare che queste linee guida sono in continuo mutamento e man mano che si ottengono ulteriori prove e con la mutazione del virus, le cose potrebbero cambiare. È sempre meglio consultare un medico sulle raccomandazioni più attuali nella cura del tuo bambino se sei HIV+.


Prevenzione della trasmissione da madre a figlio dell'HIV-1 attraverso l'allattamento al seno trattando le madri con tripla terapia antiretrovirale a Dar es Salaam, in Tanzania: lo studio Mitra Plus

Obbiettivo: L'obiettivo principale di questo studio era ridurre la trasmissione dell'HIV-1 nel latte materno trattando le donne infette da HIV-1 con una terapia antiretrovirale altamente attiva (HAART) durante l'allattamento.

Metodi: Mitra Plus era uno studio di coorte prospettico, in aperto, non randomizzato. Le donne incinte con infezione da HIV-1 a Dar es Salaam sono state trattate con zidovudina (ZDV) + lamivudina (3TC) + nevirapina (NVP). NVP è stato successivamente sostituito da nelfinavir per le madri con conta delle cellule CD4 >200 cellule per microlitro o con reazione avversa alla NVP. HAART è stato avviato a 34 settimane di gestazione. Per le donne con infezione da HIV sintomatica o con conta delle cellule CD4 inferiore a 200 cellule per microlitro, la HAART è stata iniziata prima, se possibile. Il trattamento delle madri è stato interrotto a 6 mesi ad eccezione di quelle madri che avevano bisogno di HAART per la propria salute. I bambini hanno ricevuto ZDV + 3TC per 1 settimana dopo la nascita. Alle madri è stato consigliato di allattare esclusivamente al seno e di svezzare bruscamente tra i 5 ei 6 mesi. La trasmissione dell'HIV-1 è stata analizzata utilizzando la tecnica di sopravvivenza di Kaplan-Meier. La regressione di Cox è stata utilizzata per il confronto con la popolazione in allattamento del braccio di studio Petra A.

Risultati: C'erano 441 bambini inclusi nell'analisi della trasmissione dell'HIV-1. La trasmissione cumulativa dell'HIV-1 è stata del 4,1% [intervallo di confidenza al 95% (CI): da 2,2 a 6,0] a 6 settimane, del 5,0% (IC al 95%: da 2,9 a 7,1) a 6 mesi e del 6,0% (IC al 95%: da 3.7 a 8.3) a 18 mesi dalla consegna. Il rischio cumulativo di trasmissione dell'HIV tra 6 settimane e 6 mesi è stato dell'1,0% e tra 6 mesi e 18 mesi dell'1,1%. L'infezione cumulativa da HIV o il tasso di mortalità è stato dell'8,6% (IC 95%: da 6,0 a 11,2) a 6 mesi e del 13,6% (IC al 95%: da 10,3 a 16,9) a 18 mesi dal parto. La carica virale all'arruolamento e la durata della HAART prima del parto erano significativamente associate alla trasmissione, ma la conta delle cellule CD4 all'arruolamento non lo era. Il tempo medio di allattamento al seno è stato di 24 settimane. La trasmissione nello studio Mitra Plus era circa la metà della trasmissione nella popolazione in allattamento nel braccio di studio Petra A a 6 mesi dopo il parto (rischio relativo aggiustato = 0,49, P < 0,001). L'esito combinato dell'infezione da HIV o del decesso è stato significativamente più basso nello studio Mitra Plus rispetto alla popolazione in allattamento nel braccio di studio Petra A a 18 mesi (rischio relativo aggiustato = 0,61, P = 0,007). L'eruzione mucocutanea correlata a NVP è stata dimostrata nel 6,5% di 429 donne esposte a NVP. L'incidenza di epatotossicità di grado 3 o 4 correlata alla NVP è stata bassa (0,5%).

Conclusioni: La HAART somministrata a madri infette da HIV nella tarda gravidanza e durante l'allattamento al seno ha determinato una bassa trasmissione postnatale dell'HIV simile a quella precedentemente dimostrata nello studio Mitra a Dar es Salaam utilizzando la profilassi infantile con 3TC durante l'allattamento. La profilassi materna estesa con HAART per la prevenzione della trasmissione da madre a figlio dell'HIV-1 per le madri che allattano al seno che non hanno bisogno di HAART per la propria salute dovrebbe essere ulteriormente valutata e confrontata con l'uso della profilassi antiretrovirale postnatale per quanto riguarda la sicurezza e il costo. efficacia.


A proposito di questa condizione

Definizione

La trasmissione da madre a figlio (MTCT) dell'infezione da HIV è definita come la trasmissione dell'HIV da una madre infetta al figlio durante la gestazione, il travaglio o dopo il parto attraverso l'allattamento al seno. L'infezione da HIV-1 viene spesso trasmessa da madre a figlio, sebbene l'HIV-2 sia raramente trasmesso in questo modo. I bambini infetti raramente presentano sintomi o segni di HIV alla nascita, ma di solito li sviluppano nei mesi successivi.

Incidenza/Prevalenza

Una revisione di 13 studi di coorte ha stimato che il rischio di MTCT dell'HIV in assenza di trattamento antiretrovirale (ART), è del 15-20% in Europa, del 15-30% negli Stati Uniti e del 25-35% in Africa. Si stima che il rischio di trasmissione sia del 15-30% durante la gravidanza, con un rischio di trasmissione aggiuntivo del 10-20% associato all'allattamento al seno prolungato. Il Programma congiunto delle Nazioni Unite sull'HIV/AIDS (UNAIDS) stima che più di 2 milioni di bambini sono infettati dall'HIV-1 in tutto il mondo e che più di 1800 nuove infezioni da HIV vengono trasmesse ogni giorno dalle madri ai neonati. Di questi, oltre l'80% si trova nell'Africa subsahariana, dove nel solo 2004 più di 500.000 bambini sono stati contagiati dall'HIV.

Eziologia/ Fattori di rischio

La trasmissione dell'HIV ai neonati è più probabile se la madre ha un'elevata carica virale. Uno studio tanzaniano ha riportato che una carica virale di 50.000 copie/mL o più al momento del parto era associata a un aumento di 4 volte del rischio di trasmissione precoce, utilizzando i risultati della reazione a catena della polimerasi (PCR) a 6 settimane di età (OR 4,21, 95 % CI da 1,59 a 11,13 P =਀.004). Altri fattori di rischio materno includono malattie sessualmente trasmissibili, corioamnionite, rottura prolungata delle membrane, modalità di parto vaginale, conta CD4+ bassa, malattia da HIV materna avanzata, eventi ostetrici con sanguinamento (episiotomia, lacerazione perineale ed emorragia intrapartum), giovane età materna, e storia di nati morti. Un recente RCT multicentrico, condotto in Africa per studiare la capacità di un semplice regime antibiotico anti- e peripartum di ridurre l'incidenza di corioamnionite e il rischio associato di MTCT dell'HIV-1, non è riuscito a dimostrare alcun effetto protettivo (proporzioni di HIV-1 -bambini infetti alla nascita antibiotici 7%, placebo 8% P =਀.41). Le stime dei tempi di MTCT dell'HIV-1 durante la gravidanza indicano che la stragrande maggioranza della trasmissione (80%) si verifica durante la gravidanza avanzata (3% a meno di 14 settimane, 3% a 14-28 settimane, 14% a 28-36 settimane, 50% a 36 settimane di travaglio e 30% durante il travaglio). L'allattamento al seno prolungato rappresenta un rischio aggiuntivo significativo per MTCT, con circa il 60% delle trasmissioni totali che si verificano durante la gravidanza e il 40% attraverso il latte materno, nelle popolazioni che allattano. Con l'uso di regimi farmacologici efficaci per ridurre l'MTCT peri-partum dell'HIV, l'allattamento al seno prolungato o misto diventa la via di trasmissione predominante. La trasmissione postnatale tardiva (oltre i 3-6 mesi) contribuisce in modo sostanziale all'MTCT complessivo, ciò può verificarsi durante l'intero periodo dell'allattamento al seno.

Prognosi

La storia naturale dell'infezione da HIV nell'infanzia è variabile. È stato stimato che il 25% dei bambini infetti da HIV progredisca rapidamente verso l'AIDS o la morte entro il primo anno di vita, sebbene alcuni sopravvivano oltre i 12 anni di età anche in assenza di ART. Uno studio europeo collaborativo che ha documentato la storia naturale della malattia in assenza di ART, ha riportato il 15% di mortalità durante l'infanzia e il 28% di mortalità all'età di 5 anni. Tuttavia, la prognosi dei bambini africani con infezione da HIV acquisita verticalmente potrebbe essere peggiore. In uno studio prospettico condotto a Kigali, in Ruanda, la probabilità cumulativa di morte in 54 bambini con infezione da HIV era 0,26 (95% CI 0,16-0,41) a 1 anno, 0,45 (95% CI 0,32-0,60) a 2 anni e 0,62 (95% CI da 0,47 a 0,78) a 5 anni. In confronto, la probabilità cumulativa di morte nei bambini non infetti da HIV a 5 anni di età era 15 volte inferiore (0,04, 95% CI: da 0,02 a 0,07). Tra i bambini con infezione da HIV, le probabilità cumulative di sviluppare l'AIDS erano 0,17, IC 95% da 0,09 a 0,32 a 1 anno, 0,28, IC 95% da 0,17 a 0,45 a 2 anni e 0,35, IC 95% da 0,22 a 0,53 a 5 anni di età. Dei 28 bambini affetti da HIV che sono morti, 9 soddisfacevano la definizione di caso di AIDS. A livello di popolazione, l'HIV ha rappresentato il 2% dei decessi nel 1990, e quasi l'8% nel 1999, nei bambini sotto i 5 anni che vivevano nell'Africa subsahariana. Cinque paesi (Botswana, Namibia, Swaziland, Zambia e Zimbabwe) hanno riportato tassi di mortalità attribuibili all'HIV superiori a 30/1000 nei bambini di età inferiore ai 5 anni.

Finalità dell'intervento

Per ridurre l'MTCT dell'HIV e migliorare la sopravvivenza infantile, con effetti avversi minimi.

Risultati

Stato di infezione da HIV del bambino morbilità e mortalità infantile effetti avversi nelle madri e/o nei neonati.

Metodi

Evidenza clinica BMJ ricerca e valutazione gennaio 2007. I seguenti database sono stati utilizzati per identificare gli studi per questa revisione sistematica: Medline 1966 a gennaio 2007, Embase 1980 a gennaio 2007, Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1 e Cochrane Central Register of Controlled Clinical Trials 2006, Numero 4. Ulteriori ricerche sono state effettuate utilizzando questi siti Web: NHS Center for Reviews and Dissemination (CRD) —ਏor Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) and Health Technology Assessment (HTA), Turning Research into Practice (TRIP) e l'Istituto nazionale per la salute e l'eccellenza clinica (NICE). Gli abstract degli studi recuperati dalla ricerca iniziale sono stati valutati da uno specialista dell'informazione. Gli studi selezionati sono stati quindi inviati all'autore per una valutazione aggiuntiva, utilizzando criteri predeterminati per identificare gli studi pertinenti. I criteri di progettazione dello studio per l'inclusione in questa revisione sono stati: revisioni sistematiche pubblicate e RCT in qualsiasi lingua, inclusi studi aperti e contenenti un numero qualsiasi di individui, di cui più dell'80% è stato seguito. Non era richiesta una durata minima del follow-up per includere gli studi. Inoltre, utilizziamo un protocollo di sorveglianza regolare per acquisire avvisi sui danni da organizzazioni come la Food and Drug Administration (FDA) statunitense e l'Agenzia di regolamentazione dei medicinali e dei prodotti sanitari del Regno Unito (MHRA), che vengono aggiunti alle revisioni come richiesto. Abbiamo eseguito una valutazione GRADE della qualità delle prove per gli interventi inclusi in questa revisione (vedi tabella).

Tavolo

Valutazione GRADE degli interventi per l'HIV: trasmissione madre-figlio

Risultati importantiStato di infezione da HIV del bambino, morbilità, mortalità, effetti avversi
Numero di studi (partecipanti)RisultatoConfrontoTipo di provaQualità Consistenza Direttezza Dimensione dell'effettoGRADOCommento
Quali sono gli effetti delle misure per ridurre la trasmissione dell'HIV da madre a figlio?
3 (2498) infezione da HIVAntiretrovirali v placebo in una popolazione in allattamento40𠄱𠄱0BassoPunto di coerenza detratto per risultati diversi a endpoint diversi. Punto di immediatezza detratto per l'inclusione di donne che non allattano in un RCT
3 (2498) Mortalità infantileAntiretrovirali v placebo in una popolazione in allattamento4𠄱0𠄱0BassoPunto di qualità sottratto per la segnalazione incompleta dei risultati. Punto di immediatezza detratto per l'inclusione di donne che non allattano in un RCT
3 (984) infezione da HIVAntiretrovirali v placebo in una popolazione che non allatta al seno400𠄱0ModerarePunto di immediatezza detratto per l'inclusione delle donne che allattano in un RCT
2 (984) Mortalità infantileAntiretrovirali v placebo in una popolazione che non allatta al seno4𠄱0𠄱0BassoPunto di qualità sottratto per la segnalazione incompleta dei risultati. Punto di immediatezza detratto per l'inclusione delle donne che allattano in un RCT
1 (222) infezione da HIVPiù a lungo v regimi più brevi che utilizzano gli stessi antiretrovirali in una popolazione che allatta40000Alto
1 (222) Mortalità infantilePiù a lungo v regimi più brevi che utilizzano gli stessi antiretrovirali in una popolazione che allatta4𠄱000ModerarePunto di qualità sottratto per report incompleti dei risultati
3 (3331) infezione da HIVPiù a lungo v regimi più brevi che utilizzano gli stessi antiretrovirali in una popolazione che non allatta40𠄱00ModerarePunto di coerenza sottratto per risultati contrastanti
2 (3281) Mortalità infantilePiù a lungo v regimi più brevi che utilizzano gli stessi antiretrovirali in una popolazione che non allatta4𠄱𠄱00BassoPunto di qualità sottratto per la segnalazione incompleta dei risultati. Punto di coerenza sottratto per risultati contrastanti
6 (6195) infezione da HIVRegimi che utilizzano diversi farmaci e durata del trattamento in una popolazione che allatta40𠄱𠄱0BassoPunto di coerenza sottratto per risultati contrastanti. Punto di immediatezza detratto per l'inclusione delle donne che allattano in un RCT
6 (6195) Mortalità infantileRegimi che utilizzano diversi farmaci e durata del trattamento in una popolazione che allatta4𠄱0𠄱0BassoPunto di qualità sottratto per la segnalazione incompleta dei risultati. Punto di immediatezza detratto per l'inclusione delle donne che allattano in un RCT
4 (3148) infezione da HIVRegimi che utilizzano diversi farmaci e durate di trattamento in una popolazione non allattante rispetto all'altro4𠄱0𠄱0BassoPunto di qualità sottratto per un breve follow-up in uno studio. Punto di immediatezza detratto per l'inclusione delle donne che allattano in un RCT
4 (3148) Mortalità infantileRegimi che utilizzano diversi farmaci e durate di trattamento in una popolazione non allattante rispetto all'altro4𠄲0𠄱0Molto bassoPunto di qualità sottratto per un breve follow-up in uno studio e per la segnalazione incompleta dei risultati. Punto di immediatezza detratto per l'inclusione delle donne che allattano in un RCT
1 (425) infezione da HIVAlimentazione artificiale v allattare da solo40000Alto
1 (425) Mortalità infantileAlimentazione artificiale v allattare da solo40000Alto
1 (1200) infezione da HIVAlimentazione artificiale v allattamento al seno più antiretrovirali per i bambini4𠄱000ModerarePunto di qualità detratto per RCT in aperto
1 (1200) Mortalità infantileAlimentazione artificiale v allattamento al seno più antiretrovirali per i bambini4𠄱𠄱00BassoPunto di qualità detratto per RCT in aperto. Punto di coerenza detratto per risultati diversi a endpoint diversi
1 studio (14110) infezione da HIVAllattamento precoce v alimentazione mista20000Basso
1 studio (14110) Mortalità infantileAllattamento precoce v alimentazione mista20000Basso
1 (436)infezione da HIVTaglio cesareo elettivo v parto vaginale400𠄱0ModerarePunto di immediatezza detratto per le differenze negli interventi tra i gruppi
1 (501) infezione da HIVGlobulina iperimmune HIV v immunoglobuline senza anticorpi HIV40000Alto
2 (708) infezione da HIVmicrobicidi vaginali v niente microbicidi4𠄲000BassoPunti di qualità sottratti per difetti di randomizzazione e per un RCT istituito per indagare risultati diversi
4 (16132) infezione da HIVIntegratori di vitamina A v placebo/controllo40𠄱00ModerarePunto di coerenza detratto per l'eterogeneità tra gli studi
1 (1078) infezione da HIVMultivitaminici v placebo40000Alto
1 (14110) Mortalità infantileGrande dose singola di integratori di vitamina A v placebo/controllo40000Alto

Tipo di evidenza: 4 = RCT 2 = Osservativa 1 = Parere non analitico/esperto. Coerenza: somiglianza dei risultati tra gli studi Direttezza: generalizzabilità della popolazione o dei risultati Dimensione dell'effetto: basata sul rischio relativo o sull'odds ratio


Fasi dell'infezione da HIV

L'HIV è un tipo di virus chiamato retrovirus. I retrovirus sono virus a RNA a filamento singolo che vivono come parassiti all'interno delle cellule ospiti. L'HIV infetta principalmente le cellule T helper (cellule T CD4+) e alcune altre cellule del sistema immunitario umano. Si diffonde dalle cellule T helper alle cellule T helper e provoca la malattia uccidendo le cellule T helper.

Infezione acuta da HIV

Dopo che l'HIV è entrato nel corpo umano, c'è un periodo di rapida replicazione virale, che causa un'elevata carica virale nel sangue della persona e una diminuzione del numero di cellule T helper circolanti. Questa fase dell'infezione è chiamata infezione acuta da HIV. Produce una risposta del sistema immunitario, in cui aumenta il numero di cellule T killer. Le cellule T killer iniziano a uccidere le cellule infette da HIV e vengono prodotti anche anticorpi contro l'HIV. Di conseguenza, la carica virale inizia a diminuire e il numero di cellule T helper si ripristina. Tuttavia, il virus non viene eliminato e rimane nel corpo.

L'infezione acuta da HIV può non causare sintomi evidenti o può causare un breve periodo di malattia simil-influenzale. I principali sintomi dell'infezione acuta da HIV sono illustrati nella Figura (PageIndex<3>). Anche quando i sintomi sono presenti, spesso non vengono riconosciuti come segni di infezione da HIV a causa della loro natura aspecifica.

Figura (PageIndex<3>): L'HIV acuto presenta sintomi come febbre, perdita di peso, piaghe, malessere, linfoadenopatia, eruzioni cutanee, nausea, mughetto, mialgia e ingrossamento della milza, ecc.

Infezione cronica da HIV

Dopo che i sintomi acuti dell'HIV si sono attenuati, l'individuo infetto entra nella fase dell'infezione cronica da HIV. In genere, questo inizia con un periodo prolungato senza sintomi. Senza trattamento, questa fase può durare da 3 a 20 anni. Tuttavia, l'infezione continua a progredire e l'HIV continua a infettare e distruggere le cellule T helper. Verso la fine della fase cronica, la persona infetta ricomincia a manifestare sintomi come febbre, perdita di peso e linfonodi ingrossati.

La maggior parte degli individui infetti alla fine progredirà verso l'AIDS se la loro infezione da HIV non viene curata. L'AIDS viene diagnosticato quando il numero di linfociti T helper scende al di sotto di 200 linfociti T helper per microlitro di sangue o quando l'individuo infetto inizia a svilupparsi malattie opportunistiche. Queste sono malattie che si verificano raramente tranne che nelle persone con un sistema immunitario compromesso. Tali malattie sono in genere la causa immediata di morte nelle persone con AIDS.

Figura (PageIndex<4>): Il sarcoma di Kaposi è un cancro che provoca lesioni cutanee simili a croste in rilievo. Questo è il tipo più comune di cancro opportunistico nelle persone con AIDS, che si verifica nel 10-20% dei malati di AIDS. È causato da un tipo di virus dell'herpes che normalmente non causa malattie nelle persone sane.

Le malattie opportunistiche comuni nelle persone con AIDS includono la polmonite da pneumocystis (polmonite fungina) e la candidosi esofagea (infezione da lievito). Includono anche tumori indotti da virus come il sarcoma di Kaposi (Figura (PageIndex<4>)) e il linfoma di Burkitt. Oltre alle malattie opportunistiche, molti malati di AIDS sviluppano la sindrome da deperimento dell'HIV, in cui perdono peso e massa muscolare e sperimentano estrema stanchezza e debolezza. Le persone con AIDS sperimentano spesso anche sintomi sistemici come febbri prolungate, sudorazione notturna, linfonodi ingrossati e diarrea.


L'allattamento al seno rappresenta fino alla metà di tutte le infezioni da virus dell'immunodeficienza umana infantile (HIV) in tutto il mondo e comporta un rischio di trasmissione stimato di circa il 15% se continuato nel secondo anno di vita. Poiché l'alimentazione sostitutiva non è disponibile in modo sicuro, culturalmente accettabile o conveniente in molte parti del mondo e poiché l'allattamento al seno fornisce protezione contro altre cause di mortalità infantile, si stanno esplorando approcci che riducano la trasmissione dell'HIV da madre a figlio. Questi includono l'allattamento al seno esclusivo per i primi mesi di vita del bambino seguito da uno svezzamento rapido, trattamenti con latte estratto per inattivare il virus e profilassi antiretrovirale presa dal bambino o dalla madre durante l'allattamento al seno, che sono strategie attualmente in fase di sperimentazione negli studi clinici. Presto inizieranno a essere testati anche l'immunoprofilassi passiva (anticorpi) e attiva (vaccino). Questo documento si concentra sulla ricerca attuale e pianificata sulle strategie per prevenire la trasmissione dell'HIV durante l'allattamento.

Le opinioni qui espresse sono quelle degli autori e non riflettono necessariamente quelle dei Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie o dell'Organizzazione mondiale della sanità.


La terapia dell'HIV per le madri che allattano può virtualmente eliminare la trasmissione ai bambini

Per le madri con infezione da HIV il cui sistema immunitario è in buona salute, l'assunzione di un regime antiretrovirale a tre farmaci durante l'allattamento al seno elimina essenzialmente la trasmissione dell'HIV attraverso il latte materno ai loro bambini, secondo i risultati di un ampio studio clinico condotto nell'Africa subsahariana e in India.

Questi risultati dello studio in corso Promoting Maternal and Infant Survival Everywhere (PROMISE), finanziato dal National Institutes of Health, supportano le linee guida dell'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) introdotte nel 2015 che raccomandano una terapia antiretrovirale permanente per tutte le donne in gravidanza e allattamento che convivono con l'HIV . I ricercatori di PROMISE hanno scoperto che sia la terapia antiretrovirale materna a tre farmaci che la nevirapina infantile quotidiana erano sicure ed efficaci nel prevenire la trasmissione dell'HIV durante l'allattamento. Nel complesso, la mortalità infantile nello studio era estremamente bassa, con quasi tutti i bambini che sopravvivevano al primo anno di vita.

"Questi risultati si aggiungono al considerevole corpo di prove che confermano i benefici della terapia antiretrovirale per ogni persona che vive con l'HIV", ha affermato Anthony S. Fauci, M.D., direttore del National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) del NIH. "La terapia antiretrovirale materna riduce al minimo in modo sicuro la minaccia della trasmissione dell'HIV attraverso il latte materno preservando i vantaggi per la salute dell'allattamento al seno, come sottolinea l'elevata sopravvivenza infantile in questo studio".

PROMISE è finanziato da NIAID e dal Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD), entrambi parte del NIH, ed è condotto dalla rete internazionale di studi clinici sull'AIDS nell'adolescenza materna e pediatrica. I ricercatori presenteranno i nuovi risultati in un poster alla 21a Conferenza internazionale sull'AIDS a Durban, in Sudafrica, il 19 luglio. I risultati sono stati presentati anche all'8° seminario internazionale sulla pediatria dell'HIV pre-conferenza il 16 luglio.

PROMISE, iniziato nel 2010, è uno studio multicomponente che mira a determinare il modo migliore per ridurre in modo sicuro il rischio di trasmissione dell'HIV da donne con infezione da HIV ai loro bambini durante la gravidanza, il parto e dopo il parto, preservando la salute di entrambe le madri e bambino. I risultati dello studio riportati nel 2014 hanno identificato la superiorità di un regime a tre farmaci per la madre rispetto ad altri regimi per prevenire la trasmissione perinatale dell'HIV durante la gravidanza e il parto.

I nuovi risultati derivano da un componente di PROMISE che confronta la sicurezza e l'efficacia di due regimi antiretrovirali per prevenire la trasmissione dell'HIV da madre a figlio durante l'allattamento. Questa componente includeva coppie madre-bambino che vivevano in ambienti con risorse limitate in cui l'allattamento al seno è comune e raccomandato per la salute del bambino. Le madri con infezione da HIV in aree prive di acqua sicura e pulita possono essere incoraggiate ad allattare al seno a causa dei benefici per la salute per il bambino e del rischio per i bambini di mescolare la formula con una fornitura di acqua non sicura. L'allattamento al seno aiuta a prevenire la malnutrizione e gli anticorpi del latte materno proteggono i bambini da infezioni diarroiche e respiratorie potenzialmente pericolose per la vita.

I ricercatori hanno arruolato 2.431 coppie di madri con infezione da HIV e i loro bambini non infetti da HIV presso centri di ricerca clinica in Sud Africa, Malawi, Tanzania, Uganda, Zambia, Zimbabwe e India tra giugno 2011 e ottobre 2014. In media, le donne erano asintomatiche e aveva livelli di cellule CD4+ relativamente alti, un indicatore di buona salute del sistema immunitario. Gli investigatori hanno assegnato casualmente le madri e i loro neonati a uno dei due regimi. Un regime includeva una terapia antiretrovirale a tre farmaci per la madre che è continuata durante il periodo di follow-up dello studio e dosi giornaliere di nevirapina per il bambino fino a 6 settimane dopo la nascita. Il secondo regime consisteva in una terapia antiretrovirale con tre farmaci per la madre fino a 1 settimana dopo il parto e dosi giornaliere di nevirapina per il bambino a partire dalla prima settimana dopo la nascita e continuando fino al completamento dello studio di follow-up. I partecipanti sono stati seguiti per 18 mesi o fino a quando la madre ha smesso di allattare (in media 15 mesi dopo il parto), a seconda dell'evento che si è verificato per primo.

I ricercatori hanno scoperto che la terapia antiretrovirale materna a tre farmaci, così come la nevirapina infantile, offrivano protezione contro la trasmissione dell'HIV da madre a figlio. Il tasso di trasmissione perinatale non differiva tra i due bracci dello studio ed era molto basso: 0,3 percento a 6 mesi di età e 0,6 percento a 1 anno di età. Più a lungo una madre con infezione da HIV allatta, maggiore è il rischio di trasmissione dell'HIV al bambino. In confronto, in assenza di qualsiasi intervento, i tassi di trasmissione dell'HIV da una madre sieropositiva al figlio durante la gravidanza, il travaglio, il parto o l'allattamento al seno storicamente variavano dal 15 al 45 percento, secondo l'OMS. Gli eventi avversi nelle madri e nei bambini si sono verificati con un tasso altrettanto basso in entrambi i bracci dello studio. La mortalità infantile nei paesi con risorse limitate può essere elevata, ma in questo studio quasi il 99% dei bambini ha vissuto fino al compimento del primo compleanno.

"Le madri con infezione da HIV nei paesi a basso e medio reddito, che potrebbero non avere accesso a metodi di alimentazione alternativi, possono essere rassicurate sul fatto che l'allattamento al seno è un'opzione sicura per i loro bambini", ha affermato Nahida Chakhtoura, MD, del ramo malattie infettive materna e pediatrica al NICHD.

"Il team PROMISE e le madri PROMISE sono stati gratificati dai tassi estremamente bassi di infezione infantile e dall'eccellente sopravvivenza infantile con l'uso della terapia antiretrovirale materna", ha affermato la presidente del protocollo Mary Glenn Fowler, M.D., M.P.H. "Questi risultati mostrano l'importanza che le madri continuino a prendere la terapia antiretrovirale per ridurre il rischio di trasmissione da madre a figlio durante l'allattamento".

La nevirapina infantile offre anche un'alternativa sicura ed efficace se la madre ha difficoltà ad aderire o tollerare la terapia antiretrovirale, suggeriscono i ricercatori.

Un altro componente di PROMISE, che ha presentato anche i risultati all'AIDS 2016, ha seguito 1.652 donne HIV positive non allattanti con una salute del sistema immunitario relativamente forte che sono state assegnate in modo casuale a continuare la terapia antiretrovirale o interrompere la terapia antiretrovirale dopo il parto. Mentre entrambi i gruppi di partecipanti allo studio hanno mostrato tassi simili e bassi di eventi che definiscono l'AIDS e gravi non-AIDS, altre malattie correlate all'HIV erano significativamente più basse tra le donne che hanno continuato la terapia antiretrovirale. Questi risultati forniscono ulteriori prove da un ampio studio clinico randomizzato internazionale dei benefici della terapia antiretrovirale per le donne.

Per ulteriori informazioni, visitare ClinicalTrials.gov utilizzando l'identificatore dello studio NCT01061151 e NCT00955968.

NIAID conduce e sostiene la ricerca, presso NIH, negli Stati Uniti e in tutto il mondo, per studiare le cause delle malattie infettive e immuno-mediate e per sviluppare mezzi migliori per prevenire, diagnosticare e curare queste malattie. Comunicati stampa, schede informative e altri materiali relativi al NIAID sono disponibili sul sito Web NIAID.

Riguardo a Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development (NICHD): NICHD conduce e sostiene la ricerca negli Stati Uniti e in tutto il mondo sullo sviluppo del feto, del neonato e del bambino, biologia riproduttiva della salute materna, infantile e familiare, problemi della popolazione e riabilitazione medica. Per ulteriori informazioni, visitare il sito Web di NICHD.

Informazioni sul National Institutes of Health (NIH): NIH, l'agenzia di ricerca medica della nazione, comprende 27 istituti e centri ed è un componente del Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti. NIH è la principale agenzia federale che conduce e sostiene la ricerca medica di base, clinica e traslazionale e sta studiando le cause, i trattamenti e le cure per malattie sia comuni che rare. Per ulteriori informazioni su NIH e sui suoi programmi, visitare www.nih.gov.

NIH&hellipTrasformare la scoperta in salute ®

Riferimenti

TE Taha et al. Confronto tra tripli antiretrovirali materni e profilassi infantile con nevirapina per la prevenzione della trasmissione dell'HIV da madre a figlio durante l'allattamento. Presentazione orale all'8° Workshop internazionale sulla pediatria dell'HIV e presentazione del poster alla 21° Conferenza internazionale sull'AIDS (AIDS 2016) Durban, Sud Africa.

J Currier et al. Prova randomizzata di interruzione o prosecuzione dell'ART tra donne post-partum con CD4 pre-ART >400 cellule/mm 3 (PROMISE 1077HS). Presentazione orale alla 21a Conferenza Internazionale sull'AIDS (AIDS 2016) Durban, Sud Africa.


Definire il ruolo degli anticorpi neutralizzanti materni nella trasmissione dell'HIV da madre a figlio

Lo sviluppo di un vaccino contro l'HIV è stata una priorità sanitaria globale sin dalla metà degli anni '80, ma, fino ad oggi, un vaccino di successo rimane sfuggente. Un vaccino efficace contro l'HIV dovrebbe stimolare il sistema immunitario a produrre anticorpi in grado di legarsi al virus e prevenire l'infezione delle cellule bersaglio, un evento noto come neutralizzazione. Gli anticorpi neutralizzanti specifici dell'HIV (nAbs) si legano all'involucro dell'HIV (Env), una proteina sulla superficie della particella virale che lega i recettori CD4 sulle cellule T e media l'ingresso nella cellula. È probabile che tali nAbs proteggano dalla trasmissione madre-figlio (MTCT) dell'HIV. In assenza di terapia antivirale per la madre o il neonato, le madri con infezione da HIV possono trasmettere l'HIV ai loro bambini durante la gravidanza, il parto o l'allattamento al seno, tuttavia solo il 30-40% dei neonati in questo contesto viene infettato. Pertanto, le caratteristiche degli anticorpi materni specifici per l'HIV che proteggono i bambini dall'infezione potrebbero informare la progettazione del vaccino contro l'HIV. Il Laboratorio Overbaugh (Biologia umana) ha cercato di capire meglio come la risposta anticorpale della madre influenzi i virus che vengono trasmessi ai bambini utilizzando campioni ottenuti 20 anni fa in uno studio longitudinale sull'HIV dal Kenya, prima che fossero sviluppate terapie antiretrovirali efficaci. Il gruppo ha recentemente pubblicato i suoi risultati nel Giornale di virologia.

Rappresentazione schematica del ruolo del repertorio anticorpale materno nella trasmissione madre-figlio dell'HIV. Immagine fornita dalla Dott.ssa Laura Doepker

È ben documentato che i bambini che vengono infettati in un ambiente MTCT acquisiscono solo alcune delle varianti materne dell'HIV. Gli autori hanno ipotizzato che la selezione per la trasmissione di una particolare variante materna dell'HIV, e non di altre, potesse essere parzialmente mediata dai nAbs materni. Per testare questa ipotesi, i ricercatori hanno selezionato una coppia campione madre-figlio per caratterizzare il repertorio di nAbs materni. The mother had been HIV-positive at the time of enrollment in the study, and a blood sample was collected at 31 weeks of pregnancy. The baby was born prematurely at 32-weeks of gestation, but the virus was not detected in the newborn until six weeks of age. The investigators first isolated memory B-cells –immune cells that produce antibodies– from the sample collected from the mother at 31-weeks of pregnancy. Using a high-throughput functional screen, the investigators cultured and screened individual B-cells for the production of antibodies with the capacity to neutralize an HIV-1 variant. The authors selected an easy-to-neutralize “Tier 1A” HIV-1 variant in an attempt to cast a wide net to study the highest number of maternal antibodies from this subject. Through this methodology, the group was able to isolate and confirm the neutralizing activity of 39 monoclonal antibodies, which originated from 21 clonal B-cell families.

The investigators then tested the neutralization capacity of both the maternal plasma, which contains a mixture of all antibodies, and individual representatives of the 21 nAb families against several “Tier 1” and “Tier 2” HIV-1 viruses. They found that the plasma more potently neutralized the HIV variants compared to the individual nAbs, suggesting that neutralization activity might be mediated by antibodies that were not isolated in the screen. To determine what regions on Env the plasma was targeting (i.e., epitopes), the investigators tested the neutralization activity of the plasma against a library of Env mutant viruses however, this screen did not reveal which specific regions are targeted in Env. Nonetheless, removal of particular glycans that normally coat the Env protein to block recognition by the immune system made the viruses more sensitive to neutralization, suggesting the exposure of a critical epitope in Env targeted by nAbs.

Besides protecting against infection by neutralizing HIV, antibodies can “flag” infected cells for elimination by immune cells in a process known as antibody-dependent cell cytotoxicity (ADCC). Previous MTCT studies have reported that ADCC activity correlates with reduced infant mortality in HIV-infected infants. This observation led the group to assess the ADCC functionality of the maternal nAbs. They found that several nAbs mediated ADCC against a “Tier 2” HIV variant. Then, using ELISA and a phage immunoprecipitation method (PhIP), they identified the V3 region in Env as the epitope for these antibodies, suggesting that V3-specific nAbs might have a role in ADCC in MTCT. Dr. Laura Doepker, a postdoctoral fellow in the Overbaugh lab and first author in the study, concluded: “We now know that maternal antibody repertoires can contain diverse V3-specific antibodies that facilitate ADCC. Next, we want to understand how these maternal antibodies impact mother-to-child transmission and the nature of the transmitted virus.”

Finally, the investigators sought to characterize the neutralizing activity of the nAb families against seven HIV variants isolated from the mother just a week before delivery. The maternal plasma neutralized four of the maternal HIV variants, and only one variant was neutralized by individual nAbs, all of which were V3-specific. None of the nAbs neutralized the HIV variant that seeded the infection in the baby, showing that variants transmitted via MTCT are resistant to neutralization at least by the isolated maternal nAbs. Notably, the maternal HIV variant neutralized by the V3-specific nAbs shares its V3 sequence with most maternal and infant HIV variants tested, suggesting that –despite the lack of neutralization– the V3-specific nAbs could bind to these viruses. This led authors to test the binding capacity of V3-specific nAbs against maternal and infant HIV variants using a cell-surface binding assay. Interestingly, they found that all V3-specific nAbs bind to all maternal and infant HIV Envs tested, supporting previous studies that demonstrated that binding is not always sufficient for neutralization. These results provide important insights into how the functionality and specificity of maternal antibody repertoires determine which variants seed infection during MTCT.

This work was supported by the National Institutes of Health and a Faculty Scholar Grant from the Howard Hughes Medical Institute and the Simons Foundation.

UW/Fred Hutch Cancer Consortium member Dr. Julie Overbaugh contributed to this work.

Doepker LE, Simonich CA, Ralph D, et al. Diversity and function of maternal HIV-1-specific antibodies at the time of vertical transmission [published online ahead of print, 2020 Feb 19]. J Virol. 2020JVI.01594-19. doi:10.1128/JVI.01594-19


Breastfeeding and vertical transmission of HIV-1

An estimated one-third to one-half of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) worldwide is due to breastfeeding. The exact frequency of breast milk HIV-1 transmission is unknown, but it has been estimated to be 14% in the setting of established maternal HIV-1 infection and 29% in the setting of acute maternal infection. The timing of breast milk transmission during the course of lactation also remains unknown, but two studies have found an association between duration of breastfeeding and risk of infant infection. In one such study, prolonged breastfeeding for 15 months or longer was associated with a twofold increased transmission risk. Human immunodeficiency virus type 1 DNA can be detected in over 50% of breast milk samples and is correlated with CD4 depletion and vitamin A deficiency. The presence of breast milk HIV-1 provirus is associated with increased transmission risk. Many current intervention strategies to prevent vertical transmission of HIV-1 are aimed at in utero or perinatal transmission. In developing countries in which breastfeeding by HIV-1 infected women is recommended practice, additional intervention strategies to reduce breast milk transmission warrant evaluation.


Copper May Inhibit the Transmission of HIV Through Breast Milk and Blood

Researchers from the U.S. and abroad have developed an inexpensive copper-based filter that may prevent HIV from being passed through breast milk and blood.

Worldwide statistics of HIV transmission through breast milk and blood transfusions are at a disastrous high, especially in developing countries. In 2001 breast-feeding was attributed to up to 50% of the 700,000 mother-to-child transmission cases reported.

The World Health Organization has estimated that blood transfusions are responsible for 80,000 to 160,000 HIV infections each year, while the Center for Disease Control reports that transfusions are the cause of 5 to 10% of HIV infections in developing countries.

In previous studies copper has shown potent antibacterial and antiviral activity. In this study viral levels of HIV-1 in cultures were noted both before and after exposure to copper oxide powder, copper oxide fibers and copper-based filters. Researcher's determined HIV-1 inhibition occurred following dose-dependant exposure to both copper oxide and copper fibers. Following filtration with copper powder or copper fibers viral deactivation of all isolates was observed.

"This inexpensive methodology may significantly reduce HIV-1 transmission from mother-to-child and/or through blood donations if proven to be effective in breast milk or plasma and safe for use," say the researchers. "The successful application of this technology may impact HIV-1 transmission, especially in developing countries where HIV-1 is rampant."

Journal reference: G. Borkow, H.H. Lara, C.Y. Covington, A. Nyamathi, J. Gabbay. 2008. Deactivation of human immunodeficiency virus type 1 in medium by copper oxide-containing filters. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 52. 2: 518-525.

Fonte della storia:

Materiali forniti da American Society for Microbiology. Nota: il contenuto può essere modificato per stile e lunghezza.


Guarda il video: Linfezione da HIV e le malattie sessualmente trasmesse in pediatria (Febbraio 2023).